島田教授と札幌医科大学の吉本三徳准教授のご高配により、脊椎内視鏡手術の見学のために、平成30年2月13日～16日に木村竜太先生が、2月19日～23日に私が札幌に行ってまいりました。私は、吉本先生の手術（MED 2件、ME-MILD 2件）と関連病院である麻生整形外科医院の坂本直俊先生の手術（MED 1件、MEL 1件）を見学させていただきました。吉本先生は脊椎内視鏡術をこれまで1000例近く行っており、手術前のセッティングから術中の注意点、術後管理に至るまで、私の基本的な質問にも丁寧に解説していただき、大変勉強になりました。また、札幌医大整形外科の1週間のカンファレンスにも参加させていただき、脊椎だけでなく四肢の手術患者のプレゼン・ディスカッションもみることで、秋田大学との違いを感じつつ、良い刺激を受けることができました。
お忙しい中、手厚い歓迎をしていただき、とても有意義な一週間を過ごせたと感じております。この経験を活かして、秋田県で自分でも脊椎内視鏡手術を導入していけるよう頑張りたいと思います。
秋田大学医学部附属病院 リハビリテーション科/整形外科の斉藤公男です．2017年9月から島田洋一教授の御高配によりアメリカサンフランシスコ UCSFに留学させて頂いております．現在お世話になっているのはZuckerberg San Francisco General Hospital(ZSFGH)のOrthopedics Trauma Instituteです．
今回はサンフランシスコの街並みについて
サンフランシスコは移民の街です．多種多様な人種がここに住んでおり，街並みも驚くほど多様性に富んでいます．
典型的な，坂にビクトリアンハウスが並ぶ風景．この辺の家は写真の家の１つが売りに出されていて，お値段は…
ミッション地区 ここはスパニッシュ系の人たちが多く住む場所．個性的で小洒落た店も多く，最近は若い人にも人気．
中華街．世界でも類のない大きさとのこと．通りも公園も，完全に中国です．英語が通じません…
小さいですがジャパンタウンもあります．アメリカ式にモディファイされています．
エンバーカデロ（ファイナンシャルディストリクト） オフィス街です．ケーブルカーはここから出発するカルフォルニアラインに乗るのがおすすめ．いつも空いています．
イタリア人街 中華街とファイナンシャルディストリクトに隣接していて，境目の交差点にいると，今どこの国にいるか分からなくなります．
カストロ 虹色の横断歩道はLGBTの社会運動を象徴しています．
ヘイト・アシュベリー ヒッピー発祥の地．家族でも絡まれるのはここくらい…
家の近所のミッションベイ地区．新興住宅地なので一番個性がないかもしれません．
つづく
秋田大学医学部附属病院 リハビリテーション科/整形外科の斉藤公男です．2017年9月から島田洋一教授の御高配によりアメリカサンフランシスコ UCSFに留学させて頂いております．現在お世話になっているのはZuckerberg San Francisco General Hospital(ZSFGH)のOrthopedics Trauma Instituteです．
今回はLaguna honda hospital見学について
2018年1月22日から25日まで，長尾正人先生の御高配で，ラグーナホンダホスピタルという病院を見学させて頂きました．創設150年になる非常に歴史のある病院です．
「神様のホテルー奇跡の病院で過ごした20年間」という本の舞台がこのラグーナホンダホスピタルの旧病院だそうです．また，「States of Grace」というドキュメンタリー映画の主人公であるグレース医師が勤務されている病院です．詳細はリンク先を御参照下さい．
もともとはゴールドラッシュ時代の開拓者や炭坑夫のための救貧院として機能していた施設です．施設の老朽化のため，閉鎖の可能性もあったようですが，住民投票により存続が決定し，2010年頃に現在の新病棟が建設され今に至っています．
旧病棟は１部屋10数人収容し，カーテンで仕切られるような昔ながらの施設で，最大1000床以上あったトのことですが，現在の新病棟は760床になったそうです．旧病院時代から勤務されている，今回お世話になったLisa Pascual先生に苦労話を伺いました．
敷地は広大で，62エーカー（東京ドーム5.3個分）あり，敷地内には旧病棟は現在使用されていない部分も昔の雰囲気のまま取り壊されずに残されています．
760床のうち， Acute care unit（集中リハ）約20床，Skilled nurse facility（日本でいう慢性期？あまり手のかからない患者さん）約20床の合計約40床程度があるようです．
医師は常勤2人，非常勤1人のPhysiatrist (日本でいうリハビリテーション医ですが，少し違う気がします．詳細は後日報告致します)，PT,OT,STは合わせて30人程度で規模にしては多くない印象です．ここもブログに記載したZSFGHと同様公立病院ですので，保険のない患者さんやmedicareと呼ばれる年金生活の患者さんが対象になっています．病院の成り立ちからして富裕層の病院ではありません．しかし施設は非常に整っており，Therapistから非常に人気のある病院と伺いました．
施設の特徴として，いろいろなセラピーが行われており，アート，ミュージック，瞑想，更には施設内に動物園や植物園もあり患者さんを癒やしています．
動物園，時々病棟にも彼らが登場します．
リハビリテーション部門では基本施設はもとより各種トレーニングマシン，大小2つのプールも完備されています．自宅・社会生活復帰のための擬似的生活環境施設もあり，非常に充実している印象でした．サンフランシスコ近郊でここまで充実しているのはここだけとのことです．
レール，階段，バスケットゴール
キッチン．実際に料理をすることもあるそうです．隣にはトイレやお風呂の訓練施設も．
プール
リフト付きの部屋
Lisa Pascual先生と
Nancy Fung先生と
秋田大学医学部附属病院 リハビリテーション科/整形外科の斉藤公男です．2017年9月から島田洋一教授の御高配によりアメリカサンフランシスコ UCSFに留学させて頂いております．現在お世話になっているのはZuckerberg San Francisco General Hospital(ZSFGH)のOrthopedics Trauma Instituteです．
今回はSSNと免許について．
これがないと手続きが進みにくいこともあり，すぐに手続きすべき書類のひとつです．申請して14日程度で届きます．実際はなくてもなんとかなりますが，後述する運転免許は，SSNがないとなかなか届かないことがあるようです．
サンフランシスコはとても小さくまとまっている街なので，車が無くても特に問題はありません．しかし，少し遠出をしたいときや，買い出しの時などは車があると便利です．半年だけの滞在ですが，運転できる準備はしておきたいと思い，免許を取得することにしました．ちなみに短期間の旅行者の場合は国際免許で問題ありません．
とはいえ，左ハンドルの車など乗ったこともなく，アメリカ独特の交通ルールもよく分からなかったので，お金を払って個人のドライビングトレーニングを申し込みました．
日本との違いは，右車線の走行，左ハンドルだけではありません．
・赤信号のとき，安全確認できれば右折（日本で言えば左折）可能です．このため，歩行者の時は注意が必要です．ときどき普通にぶつかりそうになるときがあります．
・踏切は，一時停止せずに突っ切ります．
・信号なしの十字路は，必ず一時停止し，その後は交差点に着いた順に進みます．右が優先とか左優先とか直進優先とかないので分かりやすいです．
・横断歩道付近の歩行者は絶対的に優先です．
他にもそれなりに違うので，もし旅行や短期間で来た場合，国際免許で問題ないのですが，時間があるなら講習をうけてから乗るのがよいと思います．
サンフランシスコの免許センターはいろいろ評判が悪いのですが，近場なのでここで受験しました．坂道が多く，人も車も多いため，実地試験が大変ということですが，ドライビングトレーニングでみっちりやったおかげで，免許は難なくクリアできました．これでいつでもドライブできます．
本当の免許が車では，ペラペラの紙の仮免許で運転です．先述したSSNが無い場合，運が悪いと本当の免許が来るまでに相当な時間がかかってしまうようです．実際に半年以上してもまだ届いていない先生もいらっしゃいました．
＊カリフォルニア州の運転免許（本物）です
車買うほどお金はないので，レンタカーやカーシェアリングサービスに頼ります．通常のレンタカーでも十分便利ですが（返却時の細かいチェックが全くありません！），Zipcarに代表されるカーシェアリングサービスも便利です．近くにあると，短時間だけの利用の場合，貸し出しにも返却にも時間がかからず重宝しています．
いろんな車にのれて楽しいです．
家の近くのZipcar2台．白いベンツZipCarなので借りることができますが，1時間15＄です．
カローラ頼んだらカマロが来ることも．この雑な感じがアメリカン！
秋田大学医学部附属病院 リハビリテーション科/整形外科の斉藤公男です．2017年9月から島田洋一教授の御高配によりアメリカサンフランシスコ UCSFに留学させて頂いております．現在お世話になっているのはZuckerberg San Francisco General Hospital(ZSFGH)のOrthopedics Trauma Instituteです．
Injection見学
長尾正人先生が行う各種injectionを見学しました．
金曜日の朝からに手術室で行われており，1日に多いときは10人以上行われています．内容は神経根ブロック，硬膜外ブロック，椎間関節ブロックや股関節腔内注射で，看護師さんや放射線技師さんもやることが分かっているため準備から施行，退室まで非常にスムーズにテンポよく行われていきました．
一番感じたことは，とにかく患者を痛がらせない工夫を常にされていたことです．手技を始める前に必ず声かけをされ，痛みを確認し，痛みがあるようであればその対応をしっかりされていました．神経根ブロックでも患者さんが痛みを感じることは無く，試行後，痛みが無くなり，麻痺を起こすことなく歩いて帰っていました．
セッティング，針の刺入，進め方や薬剤の入れる方向，抜く際の注意など細部まで配慮・工夫があり，大変勉強になりました．例としてSRGを．長尾先生は斜位法で行われています．痛みが出てしまう神経根への刺激を避けるべく，身長に針を進め，膜一枚の通過を感じ取って針を絶妙な位置で止めているため誰1人飛び上がるようなことはありません．針の進め方のコツも丁寧に御教授頂きました．
長尾先生いつもありがとうございます．
教科書通りの綺麗な斜位法の刺入
これでも患者さんは痛みを出していません．
右が長尾先生，左が筆者
つづく
2018年2月10日に整形外科若手セミナーが開催されました。
昨年から若手主催の若手による、若手のための会としてはじまりました。
今回はSpecial lectureとして厚生医療センターの阿部俊樹先生、秋田赤十字病院の鈴木哲哉先生による頚椎、 腰椎の診察手技の講義をしていただきました。細かい部分から、また診察室でのスムーズにみるためのテクニックなどすぐに日常診療で役立つような講義をしてもらいました。講義に続き、すぐに手技をハンズオンで練習することでより深い知識として身に付けることができたのではないかと思います。
続いて赤川・尾野・木村先生から「膝の変形解析 基本の「き」」、「脊椎の変形解析 基本の「き」」、「臨床研究ことはじめ」という内容で各分野の導入になる知識をおもしろおかしく講義をしてもらいました。３人の先生がたは大学院３年目でほぼ自分たちとは同世代で若手のはずなのに、専門的な知識をとてもわかりやすく講義をしてもらいました。
解析だけでなく、どういう時に紹介が必要かなど、外来での対応の仕方も含めて講義をしてもらいました。木村先生は「論文」という書き始めるのに少し労力がいると思っていた仕事や、「臨床研究」をいかに楽しく進めていくか、それを「論文」に繋げることでのメリット、やりがいについて講義をしてもらいました。自分の置かれている立場や、今やっていることからもとても身が引き締まるような内容でした。執筆活動、もう少し頑張ろうと思います。
最後に赤十字病院の斎藤光先生と厚生医療センターの三田基樹先生から膝蓋骨骨折、脂肪塞栓症について症例提示をしてもらいました。一般的な手技のTBWの若手の工夫や、リハビリの方法、また整形外科の合併症で注意すべき脂肪塞栓症の対応など屈託のない意見でみんなでディスカッションすることができました。
これから整形外科になる若手ドクターも、今若手としてバリバリ手術をしているドクター、大学院で少し手術から離れた我々もどの若手にとっても有意義な時間であったと思います。
講義をしてくださった先生方、また今回開催をしてくれた先生に感謝し、明日からの日常診療で応用していこうと思います。
2月9日、秋田ビューホテルにて第5回しらかみ疼痛セミナーが開催されました。
特別講演1として羊ケ丘病院整形外科股関節外科部長の加谷光規先生より「股関節痛を考察する～股関節鏡手術からの検証」と題して御講演いただきました。普段何気なく行っているPatrick testから、股関節痛をより詳細に診断し、それぞれに対する治療法をお示しいただきました。治療法の一つである股関節鏡視下手術は、今や股関節外科医にとって必須手術手技となっており、その重要性、必要性をご教授いただきました。加谷先生には、診察法・手術手技はもちろん、整形外科医としての考え方までいつも優しくご教示いただいており、大変感謝しております。今後も秋田大学をご指導いただけたら幸いです。宜しくお願い致します。
特別講演2として福島県立医科大学医学部整形外科学講座の紺野愼一教授より「慢性腰痛の病態」と題して御講演いただきました。慢性腰痛のリスク因子としてストレスは欠かすことができず、その治療法としてストレスを溜めないことが大切であるとご教授いただきました。適度な運動を行い、好きな音楽を聴くことは下行性抑制系の改善につながることもお示しいただきました。日々の診療にて慢性腰痛を訴える患者さんは極めて多く、様々なアプローチからその症状を改善させるよう導いていく必要があると感じておりました。今回のご講演を明日からの診療に生かしていきたいと思います。この度はご講演いただき誠にありがとうございました。
秋田大学医学部附属病院 リハビリテーション科/整形外科の斉藤公男です．2017年9月から島田洋一教授の御高配によりアメリカサンフランシスコ UCSFに留学させて頂いております．現在お世話になっているのはZuckerberg San Francisco General Hospital(ZSFGH)のOrthopedics Trauma Instituteです．
今回は外来について
長尾正人先生を通じて，整形外科の外来見学を定期的に行っています．
ZSFGHは教育病院でもあるので，ここ独特の診察スタイルがあります．レジデントと医学生が8人くらい，指導医が3−4人いて，最初にレジデントや医学生が問診・診察・所見をとり，指導医に確認後，一緒に診察し説明する，というスタイルです．時間はかかりますが，患者さんも納得されているようなので，教育病院としてしっかりした体制と感じました．1日の外来患者数は新患・再来を合わせて60人前後とのことですので，そこまで多くはありません．そのため，しっかり時間をかけて診察し，説明できている印象です．
日本との違いなどについて，気になったところ，印象を書き出してみます．
・Orthopedic doctorとPhysiatrist，PT，OT，NPその他沢山の業種が一緒に外来にいます．チームで動いているということがとても分かりやすい状況ですし，情報の共有やタイムラグも少なくて良いと思います．が，そのまま日本に取り入れるのはかなり厳しそうです…．
・スタイル：外来は医師が所見を書いたり話し合ったりする狭い小部屋が2つあり，それを囲むように個室の診察室が15以上配置され，医療従事者がその個室を訪れて診察や処置するというスタイルです．
上級医が待機する部屋．結構狭いです．この部屋を中心に20室くらいの診察室が取り囲んでいます
・一般的な外来の雰囲気：服装は至ってラフです．レジデントは必ずスクラブを着用していますが，白衣やスクラブを着用しない医療従事者も少なくありません．なので，名札がないと患者か医療従事者か分からないことが多々あります．帽子を被っている人もいますし，ネコ耳のカチューシャをつけている人もいます．ハロウィンのときは仮装している人もいますが，特に誰も気にとめていません．入れ墨率も高いです．このあたりはかなり自由で す．
・囚人患者：囚人の患者さんも結構きます．映画で見るような上下オレンジ色のジャージを着て足と手に手錠をはめられた患者さんをみて妙に感動しました．訴えは至って普通で，喧嘩して腰が痛い，などです．
写真はイメージです．でも本当にこんな感じです．
・外来中のアシストは少なく，トリガーポイントなどの注射も準備してくれません．しかし，カルテ記載以外の事務的な業務に関してはクラークさんが行ってくれます．看護師はNP(Nurse practitioner)という診察も処方もできる人が，医師と同様に診療しています．名札が無ければ普通に医者です．
・レジデント：概して上級医に対して，レジデントの聞く態度は悪いです（足組んだりはまだしも，足を机に上げたり，普通にご飯を食べたりコーヒー飲んだり…）が，いつも真剣に？聞いています．
右が指導している長尾正人先生，左がレジデント…
・英語が通じないとき（トランスレーター）：サンフランシスコは移民率が高く，英語が話せない・通じない人もかなりいます．そんなとき，トランスレーターを通じて診察を行います．主に中国語，スペイン語ですが，いろいろな言語に対応しています．ちなみに日本語はありません．いろんな言語が飛び交っているので，ここは何処の国だろうと分からなくなるときがあります．
以前のブログにも登場した翻訳機．実際はこの機械よりも電話のスピーカー機能がよく使われています．
・長尾正人先生：Physiatristとして勤務されています．Physiatristはリハビリテーション専門医と訳されますが，実情は幅広く，意味合いが異なると思います．長尾先生は筋骨格系を中心とした診療をされていますので，日本での整形外科に近く，EMGや，needle specialistとしてブロックや関節内注射を専門にされています．また，ブロックや関節内注射は別日に手術室で行われており，外来診療中は行っていません．患者さんに対する態度は至って物腰柔らかであり，かつ問題点を明確に提示し，それに対しての解決方法を明快に説明されます．また，レジデントや学生への説明も非常に論理的で分かりやすく，大変勉強になりました．レジデントや同僚ドクターからの信頼も厚く，コンサルテーションが耐えず常に御多忙の様子でした．いつも大変ありがとうございます．
つづく
秋田大学医学部附属病院 リハビリテーション科/整形外科の斉藤公男です．2017年9月から島田洋一教授の御高配によりアメリカサンフランシスコ UCSFに留学させて頂いております．
④タイムスケジュール
現在お世話になっているのはZuckerberg San Francisco General Hospital(ZSFGH)のOrthopedics Trauma Institute (以下OTI)です．今回は
OTIにいる医師に共通するタイムスケジュールについてです．
・週間スケジュール
月曜日：fractureカンファ/病棟合同カンファ
火曜日：fractureカンファ/病棟合同カンファ
水曜日：Ground round
木曜日：専門別（Trauma, Spine, Hand, Ankle/Foot）カンファ・レクチャー
金曜日：専門別（Trauma, Spine, Hand, Ankle/Foot）カンファ・レクチャー
・1日のスケジュール
AM6:00-6:45：レジデント病棟回診
AM7:00-8:00：各種カンファ
AM8:00-8:30：病棟合同カンファ/レクチャー
以降，手術や外来へ．
・OTIはアテンディングとレジデント合わせて約30名の医師がおり，Gold，Blueの2チーム分かれて活動しています．
・fractureカンファは術前・術後検討で，月曜は1つのチームが今週の手術予定を提示し，もう一つのチームが先週の術後報告をする，火曜はその逆，という形です．
・合同カンファではアテンディング，レジデント，看護師で病棟の問題患者について検討しています．基本てきに前日の救急患者と，術前・術後検討です．1症例2-3分，ときどき激論となるのはどこも一緒みたいです．
・レクチャーはシニアレジデントがジュニアレジデントに教える形で症例提示をしながら進みます．ときどきジュニアレジデントやアテンディングからの質問，激論が入りながら約1時間行われています．
・水曜日のGround roundは朝に行われるCloseの勉強会でParnassusキャンパス（後日報告）にUCSF整形外科のほとんどのスタッフ・レジデントが集まり，1時間ほど外部から講師を招いて講演を行っています．
・第一水曜日の朝は，レジデント向けにキャダバトレーニングが定期的に開催されています．
骨折カンファの様子．朝，暗いうちからやってます．
山形大学の先生も短期留学していました
つづく
2月3日に仙台で行われた東北骨代謝・骨粗鬆症研究会に参加してきました。秋田からは大学から粕川雄司先生、野坂光司先生、尾野祐一先生、自分の4人が参加し、また大学外からも秋田労災病院の奥山幸一郎先生、五十嵐記念病院の堀川明先生が演題を出し、さらに労災病院検査科の豊口恵理さんも労災病院での仕事をまとめ発表していました。一般演題21演題中、その1/3にあたる7演題が秋田からの演題でした。また今村記念クリニックの田村康樹先生も参加し、積極的に質問されていました。
一般演題の後は、弘前大学の石橋恭之教授からミニレクチャー「骨粗鬆症と変形性膝関節症〜地域一般住民検診の結果から」がありました。膨大なnの地域コホートの結果から骨代謝と変形性膝関節症に関連を教えていただきました。
特別講演は香川大学の真柴賛先生で「骨粗鬆症治療の際に知っておきたい骨代謝動態、骨強度の知識」として、骨代謝の基本的知識から、薬剤の体内での動態まで詳細に講演していただきました。
今回学んだことを学位研究や今後の臨床研究に活かしていきたいと思います。
