2016年1月4日月曜日。今日も夜明け前に病院に向かう。病院までは無料のシャトルバスがあり30分くらいかかり、病院に着くころにようやくうっすら空が明るくなる(写真5)。新年明けて最初の研修は、毎日の朝の全体カンファレンスの後、グレビット先生の外来見学であった。イギリスでは日本とは違い、かかりつけ医(GP)からの紹介がないと専門医を受診することができない。フェローの先生と一緒にグレビット先生の外来につき、Consultantであるグレビット先生がフェローを教育し、またフェローの先生もグレビット先生に適宜質問し、一つ一つの症例をディスカッションするというスタイルであった。新患が多いせいか一人一人の患者さんとの面接や診察の時間が日本よりも長く丁寧であると感じた。ちなみに診療録の記録は一通り診察した後にまとめて病歴や所見を音声として記録するというものであった。また腰痛のみの症状で紹介された患者は日本のようにすぐ薬を処方したり、注射をしたりすることもなく、多くは運動療法を指導し、特に所見や画像に問題無く、手術適応がない場合にはもとのGPに再紹介していた。この日の午後は、グレビット先生のご高配でUniversity Hospitals of Leicesterの側弯外来を見学させていただいた。こちらの病院で手術適応の患者さんが来ればQMCへ紹介し、手術を行っているとのことであった。ちなみにイギリスでは小児の側弯症に対する装具療法はほとんど行われていないとのことで、理由はイギリス人の女の子の多くがタイトな服を好み、装具を付けたがらないためコンプライアンスが悪く、多くは装具ではなく手術を望むからと教えていただいた。また側弯の学校検診も現在では行われていないとのことであった。日本では検診でなるべく早く発見して、装具療法でなるべく手術を回避しようとしているが、こちらでは装具療法を行う程度の側弯はさほど問題ではなく、進行したら手術をすれば良い（するしかない!?）というコンセプトなのだろうか。

今週は側弯症手術と腰椎人工椎間板置換術であった。側弯症手術では執刀前のレベル確認のマーキング針の打ち込みはなく、まず腰椎のみ展開し、術中所見と肋骨の触診などで見当をつけてスクリューを挿入（術前のX線と術野の終椎の傾きを見比べればほぼ間違いそうにないのだが。）し、術中にX線側面像を撮影してレベルを確認。腰椎にスクリューを入れ終わったら、胸椎を展開し、胸椎にスクリューを挿入していた。ちなみにグレビット先生のお考えでは、アウトカムに対するエビデンスが弱いとのことで回旋変形の矯正はあまりこだわっておらず、頂椎レベルでは凸側にしかスクリューを挿入しないとのことであった。もう一つの理由は脊髄が凹側によっているため、安全性を考慮してとのことであった。スクリューは刺入点の骨をリュエルで咬除してから、全てフリーハンドで素早く挿入していた。スクリューを入れ終わると、頂椎凸側の肋骨形成（肋骨切除）を行っていた。これはいつも行っているわけではなく、見ためを考慮してとのことであった。続いてCapener lamina gougeで次々と両側の下関節突起の切除を行っていく。骨から出血するのだが、手際よくサージセルとガーゼで圧迫するのでそんなに出血しない。凸側にロッドを設置すると側弯が矯正される。コンプレッション、デコンプレッションをかけてさらに側弯を矯正してから再頭側は横突起にフックを設置していた。凹側も同様にロッドを設置し、最後に棘突起を基部を少し残して切除、移植骨とし、ノミで残った棘突起基部と椎弓外板を削ぐようにdecorticationを行い、切除骨を置いて閉創していた。骨切り操作を手術の終盤に行うことで出血が押さえられ、また手数を少なくすることで手術時間が短縮されていると思われた。別の日は小児の後側弯で、Ponte Osteotomyを併用した矯正術であった。骨切りはノミで両側下関節突起を切除し、残った正中の骨を棘突起ごと一気にリュエルで切除するというやり方であっという間に、骨切りが終わってしまった。ちなみにこの手術では長い手術だから・・・ということでみんな途中で手を下ろしてランチタイムをとっていたのに驚いた。

グレビット先生は脊柱変形を主に手がけられているようであったが、今週は腰椎前方進入による人工椎間板置換術も見せていただいた。実はこれまで腰椎前方進入を見たことがなかったので、すべてが驚きであった。術中は一つ一つ丁寧に解説していただいたので非常に分かりやすかった。まだ1週間しか経ってないが、非常に勉強になった1週間であった。